事前参加登録フォーム

・本事前参加の登録時には、前払い(カード決済等)は発生いたしません。
・フォームにご入力頂くだけで、当日の参加費が1,000円分割引きとなります。
 是非お申込みいただきますれば幸いです。
 (事前登録の参加費は、医師 10,000円、メディカルスタッフ 5,000円とさせて頂きます。)
・学会当日は、本登録完了時の自動送信メール(画面、もしくは印刷したもの)を受付でお示しください。

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必須日中に連絡可能な電話番号
必須事前参加費 ※お支払いは当日、現金のみにて承ります